zał. Nr 1

………………………..  ………………………
           miejscowość 	data

………………………………………………………
Prezydium Zarządu Oddziału
nazwisko i imię

w Giżycku
………………………………………………………
adres wnioskodawcy 

………………………………………………………
placówka 

………………………………………………………
data wpływu wniosku i nr rejestru

WNIOSEK 
o wypłatę zasiłku statutowego
Proszę o wypłacenie mi zasiłku z tytułu urodzin / zgonu* data	
współmałżonka, rodzica, dziecka, członka ZNP (nazwisko i imię)	
Na dowód przedstawiam*:
1.	Wyciąg z aktu urodzin / zgonu nr	….     wystawiony przez
Urząd Stanu Cywilnego w	
2.	Legitymację związkową nr   	….     potwierdzającą, że
jestem członkiem Związku od 	 i regularnie opłacam składki członkowskie.
3.	Rachunki pokrycia kosztów pogrzebu.
Prawdziwość danych stwierdzam:

……………………………………………	……………………………..
data i podpis przyjmującego wniosek	podpis wnioskodawcy
Decyzja Prezydium Zarządu Oddziału ZNP:
Po rozpatrzeniu wniosku i sprawdzeniu dokumentów zgodnie z regulaminem przyznaje się Kol…………………………… legitymującej(mu) się dowodem osobistym Nr ……………………… zasiłek statutowy w wysokości regulaminowej	………………… zł słownie: ……………………………………………..
………………………………..					…………………………………….
miejscowość, data			podpisy członków Prezydium

Pokwitowanie:
Kwotę 	 zł słownie: 	
z tytułu zasiłku statutowego otrzymałam/łem dnia	
Wypłacił:			
podpis otrzymującego
*/ niepotrzebne skreślić